The importance of the histological and immunohistochemical evaluation for diagnosis of serious cytomegalovirus disease without detectable iral load.

La afectación gastrointestinal por citomegalovirus (CMV) es cada vez más frecuente en los pacientes trasplantados en gran parte por la introducción en los últimos años de los inhibidores de las purinas1, pudiendo aparecer en cualquier momento de su evolución. La enfermedad invasiva severa por CMV es poco frecuente por el desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento anticipado2, y se define como la presencia de síndrome viral con replicación de CMV en sangre y/o demostrar la presencia del virus en el órgano afecto3. La confirmación de la sospecha clínica viene determinada en la mayoría de los casos por la presencia de replicación viral en sangre que se relaciona de forma directamente proporcional con la presencia de enfermedad4,5. La técnica que se utilizaba hace años era la determinación de la antigenemia, que constituye un marcador indirecto de infección diseminada, pero que actualmente ha sido relegada a un segundo plano por las técnicas de PCR en plasma, con mayor sensibilidad (hasta el 93%)5. Los casos en los que la carga viral en sangre es muy baja o hay ausencia de viremia, con inmunohistoquímica positiva en tejido, implica reactivación en mucosa del colon sin traducción sistémica, por lo que no es frecuente encontrarse con casos de enfermedad grave por CMV6. Presentamos el caso de un paciente trasplantado en tratamiento con micofenolato mofetilo, con enfermedad grave por CMV que cursó con carga viral indetectable mediante PCR en plasma, y fue el estudio histológico e inmunohistoquímico, junto con una alta sospecha clínica, lo que nos llevó al diagnóstico de certeza. Se trata de un varón de 59 años, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, arteriopatía periférica, IAM posteroinferior, y primer trasplante renal de cadáver en el 2000, con nefropatía crónica del injerto. Recibe segundo trasplante renal, esta vez de donante vivo, en 2012, precisando bolus de metilprednisolona, timoglobulina y rituximab por rechazo agudo mediado por anticuerpos (día +8 y +55 del trasplante), posteriormente en tratamiento inmunosupresor con prednisona, micofenolato y tacrolimus. Seis meses después del trasplante acude a urgencias por diarrea acuosa de 13 días de evolución, sin productos patológicos, con abdominalgia, fiebre y astenia intensa. En la analítica destaca leucopenia (leucocitos 2.700/mm3), trombocitopenia (plaquetas 89.000/mm3), elevación de transaminasas (GOT 653, GPT 494 y GGT 1.924 U/l) y deterioro de función renal (Cr 4 mg/dl). El coprocultivo y la toxina del Clostridium difficile fueron negativos. Se reduce la dosis de micofenolato sin mejoría del cuadro, y se solicita la PCR del CMV que resulta negativa (IgM suero 0,12, negativa). Ante la fuerte sospecha clínica se realiza una endoscopia, en la que se observa una colitis de aspecto infeccioso a nivel rectal, obteniendo el diagnóstico de certeza con la anatomía patológica en la que se observan células de gran tamaño, con amplio citoplasma eosinófilo, con presencia de cuerpos de inclusión intranucleares, con tinción inmunohistoquímica para CMV positiva. Ante los hallazgos encontrados se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso, con desaparición de la sintomatología y mejoría de los parámetros analíticos, recuperando su función renal basal. Creemos importante mantener un alto índice de sospecha en cualquier momento de la evolución postrasplante y tener presente que la ausencia de replicación viral en plasma no descarta el diagnóstico de enfermedad7, siendo necesario en estos casos realizar una endoscopia para demostrar las presencia de CMV en tejido mediante inmunohistoquímica dada su alta rentabilidad diagnóstica.